Procés del trasplantament
Indicacions
Presenten indicació de trasplantament els pacients amb malaltia pulmonar greu i invalidant amb mal pronòstic a curt termini, no susceptible de ser tractats de manera eficient amb cap altre tipus de tractament, sigui mèdic o quirúrgic.
Tipus de trasplantament pulmonar:
Unipulmonar: Es fa l’implant d’un sol pulmó.
Bipulmonar: S’implanten els dos pulmons. La tècnica quirúrgica més utilitzada és el trasplantament bipulmonar seqüencial en què s’implanten els pulmons consecutivament.
Al quadre adjunt es mostren les indicacions més freqüents de trasplantament uni i bipulmonar, cal destacar que actualment la indicació de trasplantament més freqüent és la MPOC – emfisema.
Donant:
Els requisits més importants per valorar uns pulmons oferts són:
– que el donant mantingui les constants vitals estables
– una radiografia de tòrax normal
– una bona funcionalitat amb nivells d’oxigen a la sang del donant normals
– absència d’intervencions al tòrax
– la no-evidència d’infecció mitjançant cultius i absència de secrecions bronquials
– la compatibilitat de grup sanguini i de la mida dels pulmons del donant amb la mida de la caixa toràcica del receptor.
Una petita porció de donants multiorgànics presenten uns pulmons implantables, a causa de les maniobres de recuperació i manteniment (intubació) al moment de la mort del donant. Aquestes maniobres poden danyar greument els pulmons i deixar-los inutilitzables per a un trasplantament.
Receptor:
El pacient candidat a trasplantament ha de mantenir, malgrat les limitacions de la malaltia i els efectes secundaris dels tractaments que necessita per al control de la pneumopatia, un estat general bo amb una nutrició correcta i força muscular que serà molt important en l’evolució del postoperatori immediat.
No ha de patir cap malaltia maligna o infecciosa (sense incloure les estrictament pulmonars). El tractament post trasplantament antirebuig facilita el desenvolupament d’aquest tipus de malalties, cal que tingui un bon suport de l’entorn immediat.
No presentar patologia cardíaca severa (podria ser indicació de trasplantament cardiopulmonar) ni hepatorenal (imprescindible per a una correcta tolerància del tractament antirebuig). És contraindicació relativa haver patit intervencions quirúrgiques prèvies al tòrax.
Tots els candidats a trasplantament, previ a la seva acceptació i inclusió a la llista activa, són valorats conjuntament en sessió per Pneumologia, Cirurgia Toràcica i Anestèsia. Un cop acceptat pels tres serveis s’inclou el pacient a la llista activa.
El temps despera en llista activa és variable ja que les característiques i compatibilitat dels pulmons oferts són el que condicionen el trasplantament.
Intervenció:
L’existència d’uns pulmons adequats per al trasplantament posa en marxa l’equip mèdic:
Es localitza el receptor adequat, seqüencialment segons la llista activa, segons la data d’inclusió a la llista activa i valorant la compatibilitat dels òrgans segons s’ha fet referència anteriorment.
Coordinació de l’hora d’arribada del candidat a l’hospital i de la seva entrada al quiròfan amb l’arribada del pulmó.
L’equip d’extracció es trasllada a l’Hospital donant on es confirma la validesa dels òrgans, s’extreuen després d’afegir-hi productes per preservar-los i empaqueten estèrilment per al transport.
Realització de l’implant pulmonar:
- Extracció del pulmó patològic i el canvi pel nou fent les unions en bronqui, arterial pulmonar i cor. (Aurícula).
- Si el trasplantament és dels dos pulmons, primerament es posa el d’una banda (mentre el pacient respira per l’altra) i tot seguit amb el pacient respirant amb el nou pulmó es repeteix la maniobra a l’altra banda.
- Alguna vegada el malalt, sigui perquè el mateix pulmó és incapaç de funcionar mínimament mentre es realitza el trasplantament de l’altre pulmó o bé perquè el pulmó posat inicialment no respon plenament, cal fer l’aportació d’oxigen a la sang mitjançant circulació extracorpòria, aquesta tècnica consisteix a descoagular el pacient i fer circular la sang per un circuit exterior a l’organisme que s’encarrega de bombar i oxigenar la sang durant la intervenció.
Resultats del trasplantament pulmonar
Els resultats del trasplantament pulmonar són similars a tots els equips consolidats amb experiència. A l’Hospital Vall d’Hebron han realitzat gairebé 300 trasplantaments, amb uns resultats progressivament millors. L’expectativa de vida al trasplantament pulmonar va augmentant amb la utilització de noves substàncies de preservació de l’empelt i fàrmacs antirebuig.
Descriure totes les complicacions que poden aparèixer en un pacient trasplantat és gairebé impossible. El que cal afirmar és que el pacient queda lligat per sempre a l’equip mèdic, sobretot al Pneumòleg, que és qui durà a terme els controls periòdics.
Cal destacar que la millor supervivència està sobretot en relació amb la mortalitat postoperatòria els primers mesos. Aquests resultats inclouen totes les patologies i totes les edats. Algunes malalties com és el cas de la Fibrosi Quística tenen una supervivència millor, es deu sobretot en tractar-se de pacients més joves, que no pateixen altres malalties i en què la malaltia està molt limitada al propi pulmó.
El futur del trasplantament de pulmó
Durant els 20 anys d’evolució del trasplantament pulmonar des que el grup de Toronto, que va ser el primer equip que va iniciar el trasplantament, fins a l’actualitat s’han experimentat notables progressos. L’experiència a Espanya és considerable en aquest moment i som el segon país del món, només superats en nombre de trasplantaments anuals pels Estats Units i això només per una qüestió de població. Països del nostre entorn amb una població més gran que la nostra, com França, Anglaterra o Alemanya fan menys trasplantaments anuals.
El repte dels trasplantaments d‟òrgans sòlids, com el de pulmó, és aconseguir una immunosupressió eficaç que eviti el rebuig sense augmentar el risc d‟infeccions. El temps juga a favor nostre. Som optimistes.
Un altre repte important és aconseguir el nombre més gran de donants. S’estan fent intents d’aconseguir pulmons de donants «a cor aturat». Això pot ser una font important dòrgans, que tan necessitem.